32.1. Asistencia sanitaria

Objeto

Prestación de servicios médicos y farmacéuticos necesarios para conservar o restablecer la salud de las personas protegidas y su aptitud para el trabajo, así como servicios de recuperación física y, en algunos casos, prótesis y aparatos ortopédicos.

Titulares del derecho

• Trabajadores por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliados a la Seguridad Social y en alta o en situación asimilada a la de alta.
• Pensionistas del sistema de la Seguridad Social.
• Perceptores de cualquier otra prestación del sistema de la Seguridad Social, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo.
• Personas que hayan agotado la prestación o el subsidio por desempleo y figuren inscritos en la oficina correspondiente como demandantes de empleo, no acreditando la condición de beneficiario por cualquier otro título.

Beneficiarios

• El cónyuge de los titulares del derecho o persona con análoga relación de afectividad, que deberá acreditar la inscripción oficial correspondiente.
• El ex cónyuge a cargo del titular.
• Los descendientes a cargo del titular que sean menores de 26 años o que tengan una discapacidad en grado igual o superior al 65 por ciento.

Todos estos beneficiarios deben reunir los siguientes requisitos:

• Vivir con el titular del derecho y a sus expensas. No se apreciará falta de convivencia en los casos de separación transitoria y ocasional por razón del trabajo, imposibilidad de encontrar vivienda en el nuevo punto de destino y demás circunstancias similares.
• No realizar trabajo remunerado, ni percibir renta patrimonial ni pensión superior al doble del indicador público de renta de efectos múltiples (IPREM).
• No tener derecho por título distinto a recibir asistencia sanitaria de la Seguridad Social.

Otros titulares y beneficiarios y sus requisitos

• Personas que tengan suscrito un Convenio Especial de la Seguridad Social.
• Trabajadores por cuenta ajena que hayan causado baja en el Régimen de la Seguridad Social correspondiente para realizar una actividad laboral por cuenta ajena en el exterior, desde la fecha de la baja hasta el momento en que se produzca su salida de España.
• Trabajadores por cuenta ajena españoles de origen residentes en el exterior que se desplacen temporalmente a España cuando de acuerdo con las disposiciones de la legislación de Seguridad Social española, las del Estado de procedencia o de las normas o Convenios Internacionales de Seguridad Social establecidos al efecto, no tuvieran prevista esta cobertura.
• Colectivos integrados en el Régimen General a efectos de asistencia sanitaria:
  • Mutilados ex combatientes de la zona republicana.
  • Personal que, durante la guerra civil, formó parte de las Fuerzas Armadas, Fuerzas de Orden Público y Cuerpo de Carabineros de la República.
  • Mutilados de guerra que no puedan integrarse en el Cuerpo de caballeros mutilados.
  • Mutilados civiles de guerra.
  • Viudas y demás familiares de los españoles fallecidos como consecuencia de la guerra civil española.

Contingencias que cubre

• Enfermedad común y accidente no laboral.
• Enfermedad profesional y accidente de trabajo.
• Maternidad.

Inicio de la prestación

El derecho nace el día de la afiliación y se hace efectivo a partir del día en que se inicie la actividad laboral.

Duración

• Pensionistas, trabajadores en alta y familiares de ambos, mientras dure el proceso patológico.
• Trabajadores dados de baja y familiares que se encuentren en las siguientes situaciones asimiladas al alta:
  1. Conservan el derecho a que se inicie la prestación durante noventa días, a partir de la baja en el Régimen General, siempre que se hubiera permanecido en alta en el mismo un mínimo de noventa días, durante los trescientos sesenta y cinco días anteriores a la baja. Una vez iniciada, podrá prolongarse la prestación hasta un máximo de treinta y nueve semanas para el titular y veintiséis si se trata de beneficiarios. Si la prestación de asistencia sanitaria se hubiera iniciado antes de producirse la baja en dicho Régimen, se prolongará el disfrute de la misma hasta un máximo de cincuenta y dos semanas para el trabajador y treinta y nueve semanas para los beneficiarios.
  2. Si no hubiera estado en alta los referidos noventa días, no existe derecho a iniciar asistencia sanitaria después de la baja, pero sí a prolongar la iniciada con anterioridad a aquélla, hasta treinta y nueve semanas en cuanto al trabajador y veintiséis respecto a los beneficiarios.
  3. Los trabajadores que hayan causado baja por emigrar a países extranjeros en régimen de asistencia prestado por la Dirección General de Migraciones, durante los mismos períodos y condiciones señalados en los apartados a) y b), pudiendo aquéllos prolongarse para que la protección pueda cubrir el tiempo necesario para preparar la emigración.Igualmente, se considera que cumplen los requisitos del apartado a) y con derecho a beneficiarse de la prestación de asistencia sanitaria durante los períodos citados en dicho apartado, los trabajadores emigrantes y sus familias, a partir de la fecha en que regresen a España por haber cesado en el trabajo en el país de emigración.
  4. Los trabajadores por cuenta ajena, despedidos mientras se encuentren pendientes de sentencia ante la jurisdicción laboral, en demanda por despido improcedente o nulo.
  5. Trabajadores en situación de alta especial por huelga legal o cierre patronal, mientras dure tal situación.
  6. Trabajadores resineros de temporada, durante el período comprendido entre la fecha en que dejen de estar en alta o situación asimilada por terminación de la campaña y el día que se reanude la siguiente campaña.
  7. Excedentes por cuidado de familiares y excedentes para atender el cuidado de cada hijo durante el primer año con reserva de puesto de trabajo.

¿Dónde se presta la asistencia sanitaria?

• En la localidad de residencia del trabajador en régimen de ambulatorio, hospitalización o a domicilio.
• Desplazamientos temporales: fuera de la residencia habitual y dentro del territorio nacional se podrá recibir, acreditando la condición de titular o beneficiario, mediante la tarjeta identificativa de usuario del sistema público sanitario o fotocopia de la misma, acompañada del Documento Nacional de Identidad u otro documento que acredite fehacientemente la personalidad.

Elección de médico

El trabajador podrá elegir al médico general y pediatra de familia que le interese, dentro de la misma Área de Salud o dentro de su localidad, siempre que ésta supere los 250.000 habitantes y el médico elegido no tenga cubierto el cupo de pacientes asignados.

También podrá elegir médico especialista en determinadas especialidades, tanto en el hospital de referencia de su Área de Salud como en los centros de especialidades dependientes del mismo, teniendo en cuenta el número de personas asignadas por el Servicio Público de Salud correspondiente a cada especialista.

Gestión de la prestación

• El reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria es competencia del INSS.
• La gestión está atribuida a las Comunidades Autónomas, excepto en las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla que está atribuida al Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
• La condición de beneficiarios de los familiares del titular del derecho deberá ser solicitada por éste al tiempo de la afiliación o del alta inicial.
• El reconocimiento del derecho a la Asistencia Sanitaria de los pensionistas y de sus beneficiarios se realizará mediante expedición de documento que acredita su derecho y que será notificado, con carácter general, junto con la Resolución que reconoce el derecho a la pensión. Dicho documento tendrá validez en todo el territorio nacional, tanto para la obtención de la tarjeta sanitaria individual como para el acceso a los servicios sanitarios durante la tramitación y expedición de la tarjeta sanitaria.
• La protección de la asistencia sanitaria por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales corre a cargo de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social o de la Entidad Gestora que cubra estos riesgos.

Documentación que debe acompañarse a la solicitud

• En todos los casos: Libro de Familia o certificado del Registro Civil que acredite el parentesco con el titular.
• En su caso:
  • Sentencia de separación, divorcio o nulidad.
  • Certificación expedida por la Secretaría del Juzgado de lo Social acreditativa de que continúa pendiente de sentencia firme la demanda de despido.