Ministerio de Empleo y Seguridad Social. Guía Laboral - Prestaciones del Régimen General de la Seguridad Social

Guía Laboral - Prestaciones del Régimen General de la Seguridad Social

29.1. Asistencia sanitaria

Objeto

Prestación de los servicios médicos y farmacéuticos conducentes a conservar o restablecer la salud y aptitud para el trabajo. Proporcionará también los servicios convenientes para completar las prestaciones médicas y farmacéuticas y, de un modo especial, atenderá a la rehabilitación física precisa para la recuperación profesional de los trabajadores.

Asegurados

  • Trabajadores por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliados a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta.
  • Pensionistas del sistema de la Seguridad Social.
  • Perceptores de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo.
  • Personas que han agotado la prestación o el subsidio por desempleo u otras prestaciones de similar naturaleza y se encuentren en situación de desempleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título y residir en España. A estos efectos se entenderá que tiene su residencia habitual en España aún cuando haya tenido estancias en el extranjero siempre que éstas no superen los 90 días a lo largo de cada año natural.

Beneficiarios de un asegurado

  • El cónyuge de la persona asegurada o quien conviva con ella con una relación de afectividad análoga a la conyugal, constituyendo una pareja de hecho.
  • El excónyuge o separado judicialmente, en ambos casos a cargo de la persona asegurada por tener derecho a percibir una pensión compensatoria.
  • Los descendientes o personas asimiladas a éstos, de la persona asegurada o de su cónyuge, aunque esté separado judicialmente, de su excónyuge a cargo o de su pareja de hecho, en ambos casos a cargo del asegurado y que sean menores de 26 años o que tengan una discapacidad reconocida en grado igual o superior al 65 por ciento.

Tienen la condición de personas asimiladas a los descendientes las siguientes:

  • Los menores sujetos a la tutela o al acogimiento legal de una persona asegurada, de su cónyuge, aunque esté separado judicialmente, o de su pareja de hecho, así como de su ex cónyuge a cargo cuando, en este último caso, la tutela o el acogimiento se hubiesen producido antes del divorcio o de la nulidad matrimonial.
  • Las hermanas y los hermanos de la persona asegurada.

Se entenderá que los descendientes y personas a ellos asimiladas se encuentran a cargo de una persona asegurada si conviven con la misma y dependen económicamente de ella. A estos efectos, deberá tenerse en cuenta lo siguiente:

  • Se considerará que los menores de edad no emancipados se encuentran siempre a cargo de la persona asegurada.
  • Se considerará que, en los casos de separación por razón de trabajo, estudios o circunstancias similares, existe convivencia con la persona asegurada.
  • Se considerará que los mayores de edad y los menores emancipados no dependen económicamente de la persona asegurada si tienen unos ingresos anuales, computados en la forma señalada en el IRPF, que superen el doble de la cuantía del Indicador Público de Renta de Efectos Múltiples (IPREM), también en cómputo anual.

Todos los  beneficiarios deben reunir los siguientes requisitos:

  • No ostentar la condición de persona asegurada.
  • Residir en España. A estos efectos se entenderá que tiene su residencia habitual en España aún cuando haya tenido estancias en el extranjero siempre que éstas no superen los 90 días a lo largo de cada año natural.

Otros asegurados y sus requisitos

  • En los casos en que no se cumpla ninguno de los requisitos para ostentar la condición de asegurado, las personas de nacionalidad española o de algún Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza que residan en España y los extranjeros titulares de una autorización para residir en territorio español, podrán ostentar la condición de asegurado siempre y que no tengan derecho con cargo a otro Estado.
  • Personas que tengan suscrito un Convenio Especial de la Seguridad Social que incluya el derecho a la asistencia sanitaria.
  • Trabajadores por cuenta ajena que hayan causado baja en el Régimen de la Seguridad Social correspondiente para realizar una actividad laboral por cuenta ajena en el exterior, desde la fecha de la baja hasta el momento en que se produzca su salida de España.
  • Trabajadores por cuenta ajena españoles de origen residentes en el exterior que se desplacen temporalmente a España cuando de acuerdo con las disposiciones de la legislación de Seguridad Social española, las del Estado de procedencia o de las normas o Convenios Internacionales de Seguridad Social establecidos al efecto, no tuvieran prevista esta cobertura.
  • Colectivos de pensionistas integrados en el Régimen General a efectos de asistencia sanitaria:
    • Mutilados ex combatientes de la zona republicana.
    • Personal que, durante la guerra civil, formó parte de las Fuerzas Armadas, Fuerzas de Orden Público y Cuerpo de Carabineros de la República.
    • Mutilados de guerra que no puedan integrarse en el Cuerpo de caballeros mutilados.
    • Mutilados civiles de guerra.
    • Viudas y demás familiares de los españoles fallecidos como consecuencia de la guerra civil española.
  • Aquellas personas que no tengan la condición de asegurado o de beneficiario del mismo podrán obtener la prestación de asistencia sanitaria mediante el pago de la correspondiente contraprestación o cuota derivada de la suscripción de un convenio especial.
  • Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España, recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades:
    • De urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica.
    • De asistencia al embarazo, parto y postparto.

En todo caso, los extranjeros menores de dieciocho años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.

Contingencias que cubre

  • Enfermedad común y accidente no laboral.
  • Enfermedad profesional y accidente de trabajo.
  • Maternidad.
  • Embarazo, parto y postparto.

Inicio de la prestación

El derecho nace, según los casos, de forma automática o por el reconocimiento de la condición de asegurado o de beneficiario –de oficio o por solicitud del interesado- por el INSS.

Duración

  • Mientras dure el proceso patológico.

¿Dónde se presta la asistencia sanitaria?

  • En la localidad de residencia del asegurado o beneficiario en régimen de ambulatorio, hospitalización o a domicilio.
  • Desplazamientos temporales: fuera de la residencia habitual y dentro del territorio nacional se podrá recibir, acreditando la condición de asegurado o beneficiario, mediante la tarjeta identificativa de usuario del sistema público sanitario o fotocopia de la misma, acompañada del Documento Nacional de Identidad u otro documento que acredite fehacientemente la personalidad.

Elección de médico

El asegurado y sus beneficiarios podrán elegir al médico general y pediatra de familia que les interese, dentro de la misma Área de Salud o dentro de su localidad, siempre que ésta supere los 250.000 habitantes y el médico elegido no tenga cubierto el cupo de pacientes asignados.

También podrán elegir médico especialista en determinadas especialidades, tanto en el hospital de referencia de su Área de Salud como en los centros de especialidades dependientes del mismo, teniendo en cuenta el número de personas asignadas por el Servicio Público de Salud correspondiente a cada especialista.

Gestión de la prestación

  • El reconocimiento y control de la condición de asegurado o de beneficiario del mismo corresponde al INSS.
  • Una vez reconocida la condición de asegurado o de beneficiario del mismo, el derecho a la asistencia sanitaria se hará efectivo por las administraciones sanitarias competentes, que facilitarán el acceso de los ciudadanos a las prestaciones de asistencia sanitaria mediante la expedición de la tarjeta sanitaria individual.
  • La protección de la asistencia sanitaria por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales corre a cargo de las Mutuas colaboradoras con la Seguridad Social o de la Entidad Gestora que cubra estos riesgos.

Documentación que debe acompañarse a la solicitud

  • La solicitud de reconocimiento de la condición de persona asegurada o beneficiaria irá acompañada de la documentación específicamente requerida en cada supuesto.

De interés...

  • Programa Nacional de Reformas. Estrategia de Lisboa
  • administracion.gob.es

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