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Seguro de enfermedad y dependencia

Seguro obligatorio

Están asegurados obligatoriamente:

  • Trabajadores por cuenta ajena.
  • Aprendices.
  • Beneficiarios de prestaciones por desempleo.
  • Pensionistas.

Otros beneficiarios:

También están asegurados a cargo del asegurado obligatorio los cónyuges y los hijos que no tengan seguro propio y carezcan de ingresos superiores a 385 € al mes (una séptima parte del índice de referencia), a excepción de los ingresos por los miniempleos (Minijobs) que pueden suponer hasta 450 € y se sigue teniendo derecho al seguro familiar. Los nietos acogidos en el hogar están igualmente asegurados.

Los hijos tienen derecho al seguro hasta los 18 años de edad. Si no trabajan y se encuentran inscritos en la Oficina de Empleo (Agentur für Arbeit), como demandantes de un puesto de aprendizaje o un empleo, tienen derecho a asistencia sanitaria hasta los 23 años. Si estudian, hasta los 25 años más el tiempo que haya durado su servicio militar o servicio sustitutorio, si es que, por ese motivo, se interrumpieron los estudios o el aprendizaje. No existe límite de edad para los hijos que, debido a una enfermedad física o psíquica, no sean capaces de mantenerse económicamente por sí mismos, si la incapacidad les sobrevino durante el seguro como miembros de familia.

Los estudiantes tienen seguro propio si trabajan más de 20 horas a la semana, En caso contrario, sólo están asegurados en el seguro de pensiones, si ganan más de 450 € al mes.

Seguro voluntario

¿Quiénes puede acogerse?

  • Los trabajadores por cuenta ajena con unos ingresos en bruto durante tres años consecutivos superiores a un tope máximo, que para el año 2014 es de 53.550 € (4.462 € al mes), no pertenecen al seguro obligatorio de enfermedad y pueden optar por pertenecer voluntariamente a la misma Caja de Enfermedad oficial en la que estaban asegurados o suscribir una póliza con un seguro privado. El empresario abona también la mitad de las cuotas en este caso. Si el trabajador o empleado vuelve a tener unos ingresos inferiores al tope arriba indicado, recuperan el derecho al seguro obligatorio.
  • Aquellas personas a las que se les haya agotado el seguro obligatorio y hayan estado anteriormente aseguradas obligatoriamente bien 12 meses inmediatamente antes de agotarse el seguro obligatorio, bien 24 meses en los últimos cinco años. El plazo para solicitar el seguro voluntario caduca a los 3 meses de finalizar el seguro obligatorio. Este plazo es muy importante para estudiantes que cumplen los 25 años de edad y dejan de tener derecho al seguro obligatorio con sus padres y aquellas personas que se desplazan desde España y han dejado de estar de alta en la Seguridad Social.

Comienzo afiliación

  • Trabajadores por cuenta ajena: la afiliación en el Seguro de Enfermedad obligatorio se inicia con el primer día de la relación laboral y consecuentemente termina el día en que se rescinde la citada relación laboral. Se mantiene la afiliación incluso durante el permiso de vacaciones no retribuidas, por un máximo de cuatro semanas, y en el caso de cierre patronal o huelga laboral, aunque se superen las cuatro semanas de duración (Art. 192 SGB V).
  • Pensionistas: reunidos ciertos requisitos, desde la fecha en que se solicita la pensión.

Efectos extinción de la afiliación

  • El derecho a las prestaciones y al seguro de enfermedad se mantiene durante cuatro semanas después de haber terminado la afiliación obligatoria si no se ha adquirido un nuevo derecho al seguro por haber iniciado, por ejemplo, una nueva relación laboral o por tener derecho a prestaciones por desempleo.
  • Los familiares del asegurado fallecido permanecen también cuatro semanas con derecho a seguro después del fallecimiento del familiar.

Esta continuación del derecho a prestaciones y subsidio de enfermedad no se extiende al seguro de dependencia (Pflegeversicherung). En éste último habrá que abonar voluntariamente las cuotas para evitar interrupciones en la afiliación.

Importe de las cuotas

Las cuotas para el seguro de enfermedad son uniformes para todas las cajas aseguradoras oficiales, y suponen el 15,5% del salario íntegro que se compone del siguiente modo:

  • Trabajadores por cuenta ajena:
    • contribuyen con el 8,2% de su salario íntegro hasta un tope salarial de 4.050 € mensuales (48.600 € al año);
    • las empresas abonan el 7,3% del salario íntegro.
  • Los pensionistas
    • aportan el 8,2% del importe de su pensión;
    • el Organismo de Pensiones, el 7,3%.

Las cuotas por los desempleados las paga íntegramente la Oficina Federal de Empleo.

Cotizaciones exclusivas a cargo de la empresa

Minijobs/midijobs

Valor de de referencia (Bezugsgrösse)

El índice de referencia (Bezugsgrösse) por el que se orientan, en lo que se refiere al importe muchas de las prestaciones de la Seguridad Social alemana es para el 2014 en los estados federados del oeste de 2.765 € al mes (33.180 € al año); y en los estados federados de este es de 2.345 € (28.140 € al año).

Trabajadores por cuenta propia

 Los trabajadores autónomos pueden elegir entre un seguro privado y uno público, si en alguna ocasión ya estuvieron asegurados en el público. Las cuotas en éste último suponen el 15,5% de los ingresos hasta el tope máximo de cotización. El trabajador autónomo que lo desee puede abonar una cuota inferior del 14,9% lo que no le dará derecho al subsidio por enfermedad a partir de la séptima semana de baja por incapacidad laboral transitoria.

La base mínima de cotización es de 2.073, 75 € al mes

Derecho de elección de caja aseguradora (Wahlrecht)

Existe la posibilidad de elegir la caja de seguro.

Para proceder al cambio la solicitud de baja debe realizarse respetando una serie de plazos y una vez realizado el cambio, se deberá permanecer en la misma caja al menos 18 meses. No es obligatoria esta permanencia si la caja exigiese el pago de una cuota complementaria, según las normas del Fondo de la Sanidad. En este caso puede hacerse uso del cambio por razones extraordinarias, guardando no obstante, el plazo de los 2 meses.

No es posible, en el caso de empezar a trabajar en una nueva empresa, pasar a situación de desempleados con prestación o al inicio de la pensión.

Tarjeta sanitaria

Tanto el asegurado como cada uno de sus familiares reciben de su caja de seguro una tarjeta electrónica de sanidad (“elektronische Gesundheitskarte”) con su nombre, número de asegurado y fecha de validez.

Asistencia sanitaria

La asistencia sanitaria en caso de enfermedad abarca lo siguiente:

  • Asistencia sanitaria o médica y tratamientos preventivos.
  • Derecho a hospitalización.
  • Subsidio por enfermedad en caso de incapacidad laboral.

Copago (Zuzahlungen)

  • Para los niños y jóvenes menores de 18 años la asistencia sanitaria es gratuita.
  • Los enfermos crónicos y los familiares que convivan con ellos deberán asumir como máximo el 1% de los ingresos anuales brutos de los miembros de la familia en concepto de copago sanitario.
  • Los perceptores del subsidio social no contributivo (Sozialhilfe) o del subsidio no contributivo por desempleo (Arbeitslosengeld II), están obligados a un tope máximo de copago del 2%, 1% si se trata de enfermo crónico.

Para calcular todos los gastos que una persona lleva ya aportados a lo largo del año se tienen en cuenta los gastos por estancia en el hospital, masaje, prótesis y medicamentos. No se tendrán en cuenta los gastos por medicamentos que no hayan sido recetados por el médico y hayan tenido que ser asumidos íntegramente por el asegurado. Tampoco los gastos por dentaduras postizas u otra clase de prótesis dentales.

Para calcular los ingresos familiares sobre los que aplicar estos porcentajes que el asegurado debe soportar, se toman los ingresos brutos y de ellos se reducen como cantidades libres 4.851,00 € por el cónyuge (15% del importe de referencia) y 3.648 € por cada hijo incluido en el seguro de los padres (Kinderfreibetrag).

Seguro de enfermedad para pensionistas

A los pensionistas a cargo del Organismo alemán de pensiones y que residan en Alemania se les descuentan de su pensión mensual cuotas al seguro de asistencia sanitaria y de cuidados por dependencia (Pflegeversicherung). El Organismo alemán de pensiones complementa estas cuotas.

Si un pensionista no tiene derecho al seguro obligatorio de enfermedad, debe asegurarse voluntariamente y solicitar del Organismo de Pensiones la mitad de las cuotas.

De las pensiones que abonan las empresas y las cajas complementarias también se retienen cuotas al seguro de enfermedad y de cuidados por dependencia. En la pensión empresarial al pensionista se le descuenta el total de la cuota tanto para el seguro de enfermedad, como para el de dependencia, sin embargo, no deben abonarse cuando el importe de esta clase de pensiones sea inferior al 5% del importe de referencia (Bezugsgrösse) mensual.

Cuando una persona mayor de 65 años percibe la pensión de jubilación y paralelamente trabaja, está obligada a pagar las cuotas al seguro de enfermedad del salario obtenido por el trabajo. Se trata, sin embargo, de una cuota más reducida que no da derecho, en caso de enfermedad, a subsidio por enfermedad. También tiene que pagar la cuota al seguro de dependencia.

Incapacidad laboral temporal (I.T.)

Se entiende que hay una incapacidad laboral temporal cuando el trabajador, debido a una enfermedad que no haya sido producida intencionadamente o por negligencia grave del propio trabajador, está impedido para realizar el la misma actividad ejercida hasta ese momento o existe peligro de empeoramiento de su situación si continúa ejerciendo la misma actividad.

Salario por enfermedad:

La legislación laboral vigente en Alemania (Entgeltfortzahlungsgesetz) asegura que el trabajador, en caso de enfermedad, siga recibiendo su salario integro (ver mas abajo) durante las 6 primeras semanas de baja por I.T. (42 días). Si transcurrido este periodo el trabajador continuase incapacitado para el trabajo, éste recibe subsidio por enfermedad (Krankengeld) a cargo de la caja aseguradora de la que sea miembro (Krankenkasse), cuyo importe es el 70% del salario neto recibido hasta ese momento.

El derecho al pago del salario en caso de enfermedad nace cuando la antigüedad del trabajador en la empresa sea superior a cuatro semanas, incluso si la I.T. trae causa de un accidente laboral. Si la I.T. surgiese antes de pasado este periodo, el trabajador tendría derecho a subsidio por enfermedad desde el día siguiente al comienzo de la enfermedad y por el importe antes indicado.

Comunicación al empresario:

El trabajador está obligado a comunicar inmediatamente al empresario la incapacidad temporal y en el plazo máximo de tres días desde su comienzo a entregar el parte médico de baja. Según jurisprudencia reciente, el empresario está facultado a exigir la entrega del parte médico antes de que transcurra este plazo de tres días.

La obligación de abono del salario por enfermedad sólo surge si consta parte de baja médica y desde la fecha en la que se certifica el comienzo de la I.T.

En el caso de continuación de baja, y para asegurar el abono del salario por enfermedad, el médico correspondiente deberá expedir certificados de duración no superior a siete días naturales. El médico puede certificar el comienzo de la baja con dos días de anterioridad a la fecha de la personación del paciente en la consulta y de la emisión de la propia certificación.

Los partes de baja expedidos por facultativos ejercientes en otros Estados miembro de la UE tienen la misma validez probatoria que aquellos expedidos por facultativos ejercientes en la República Federal de Alemania.

Cuantía:

El salario por enfermedad tiene naturaleza sustitutoria del rendimiento económico derivado del trabajo percibido hasta ese momento. Así, su cuantía es la correspondiente a la del salario percibido por el trabajador hasta el comienzo de la I.T., excluyendo de este cálculo:

  • Abonos correspondientes por horas extraordinarias;
  • Prestaciones destinadas a cubrir gastos en los que incurre el trabajador para poder cumplir con las obligaciones derivadas del vigente contrato de trabajo.

Debido a esta naturaleza sustitutoria de la ganancia,

  • durante las vacaciones o excedencias no remuneradas, si el trabajador enfermase, éste no tiene derecho a que se le abone salario por enfermedad.
  • en caso de huelga la empresa no esta obligada a abonar este salario. El plazo de 6 semanas en el que el empresario está obligado al abono del salario por enfermedad comienza el día al partir del cual se certifica médicamente el inicio de la baja, no con el día de finalización de la huelga y comienzo de abono del salario correspondiente.

Duración máxima de la percepción del salario por enfermedad:

El periodo máximo durante el cual se puede seguir percibiendo el salario por una misma enfermedad es de 6 semanas en el plazo de 12 meses, computados desde el primer día de baja. Ahora bien, este periodo de referencia puede interrumpirse, es decir, si desde la finalización de la última baja por I.T. hubiesen transcurrido, al menos, 6 meses sin constar otra nueva baja por razón de la misma enfermedad, el empresario tiene la obligación de asumir de nuevo el abono del salario durante la I.T. y por un máximo de seis semanas.

Una nueva relación laboral significa que el nuevo empresario no puede computar las bajas tenidas en la empresa anterior, sino que tiene que abonar el salario de enfermedad durante un máximo de 6 semanas en caso de I.T.

Vacaciones e I.T.:

La I.T. interrumpe el disfrute de las vacaciones, incluso cuando éstas hayan comenzado. Desde ese momento las vacaciones no disfrutadas quedan pendientes para, de acuerdo con la empresa, disfrutarlas en fecha posterior.

I.T. y rescisión del contrato de trabajo:

Sólo si se puede probar que el único motivo de despido ha sido por enfermedad, está obligada la empresa a seguir pagando después del despido hasta completar las 6 semanas.

Enfermedad de hijos menos de 12 años:

Salvo que se excluya de manera expresa en el contrato de trabajo o el convenio colectivo aplicable, los asegurados tienen también derecho al abono del salario por enfermedad por un máximo de 10 días al año, siempre que el cuidado de un hijo enfermo menor de 12 años les impida acudir a su puesto de trabajo. Si trabajan ambos cónyuges, cada uno tiene derecho, por separado, a 10 días libres. Si, además, en la familia hay otros hijos menores, este periodo puede ampliarse hasta un máximo de 25 días, si trabajan ambos cónyuges, o de 50 días, en el caso de progenitores solteros.

El trabajador tiene respecto a su empresario la misma obligación de comunicación y prueba documental del comienzo de la enfermedad del menor a cargo.

SEGURO DE DEPENDENCIA

El seguro de dependencia (Pflegeversicherung) prevé tres niveles asistenciales, incluye cuidados a domicilio y residenciales. En el caso de cuidados a domicilio se puede elegir entre prestaciones en especie y el subsidio asistencial, dependiendo el importe del grado de dependencia de la persona en cuestión. En caso de cuidados residenciales o hospitalarios, se asumen los gastos en los que se incurra hasta un límite máximo de 1.918 € al mes.

Para tener acceso a los cuidados asistenciales del seguro de dependencia deberá haber estado asegurado en éste por un período no inferior a cinco años durante los diez años anteriores a la solicitud.

Folleto informativo del Ministerio de Sanidad alemán

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